УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15 июня 2017 г. N 713

                                  ЗАЯВКА
   о заключении договора о подключении (технологическом присоединении)
      объектов капитального строительства к сети газораспределения

     1. Реквизиты заявителя:
_________________________________________________________________________
       (для юридического лица: полное наименование и государственный
 регистрационный номер записи, вносимой в Единый государственный реестр
 юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - государственный
регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр
   индивидуальных предпринимателей, дата ее внесения в реестр, почтовый
       адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс,
                           адрес электронной почты)
________________________________________________________________________.
 (для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя,
   отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,
 удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской
 Федерации, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны,
                 факс, адрес электронной почты)
     2. В связи с________________________________________________________
                   (подключение (технологическое присоединение) к сети
                 газораспределения объекта капитального строительства;
                  увеличение объема потребления газа и (или) пропускной
                  способности (для сети газораспределения) подключаемого
                    объекта капитального строительства; изменение схемы
                  газоснабжения подключенного объекта капитального
                              строительства - указать нужное)
прошу заключить договор   о   подключении (технологическом присоединении)
объекта капитального строительства к сети газораспределения______________
________________________________________________________________________,
               (наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу:______________________________.
                                            (местонахождение объекта)
     3. Планируемая   величина    максимального часового   расхода   газа
_____________________________________________________________куб. метров.
(указывается, если ранее технические условия не выдавались)
     4. Максимальная нагрузка  (часовой   расход газа) по каждой из точек
подключения (указывается, если ранее технические условия не выдавались):
     с ______куб. метров в час;
     с ______куб. метров в час;
     с ______куб. метров в час.
     5. Характер потребления газа________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта - для юридических
             лиц и индивидуальных предпринимателей)
     6. Сроки проектирования,   строительства   и ввода в    эксплуатацию
объекта капитального строительства (в том числе по этапам и очередям)
________________________________________________________________________.
                                   (месяц, год)
     7. Планируемое распределение максимального часового расхода газа
________________________________________________________________________.
                         (по этапам и очередям)
     8. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий
________________________________________________________________________.
                      (при наличии технических условий)
     9. Правовые   основания владения    и (или) пользования    земельным
участком и (или) договор о комплексном освоении территории
________________________________________________________________________.
       (указываются, если ранее технические условия не выдавались)
     10. Дополнительная информация______________________________________.
                                 (представляется по инициативе заявителя)

     11. В целях  заключения  договора  о  подключении   (технологическом
присоединении)   объекта    капитального             строительства к сети
газораспределения к настоящей заявке прилагаю следующие документы:
     доверенность  или  иные   документы,   подтверждающие     полномочия
представителя  заявителя  (в   случае   если   заявка   о     подключении
(технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
     копия документа,  подтверждающего  право  собственности,  или   иное
законное основание на объект капитального строительства и (или) земельный
участок,  на  котором   расположены     (будут   располагаться)   объекты
капитального строительства заявителя,  и  (или)  договор  о   комплексном
освоении территории (прилагается, если сведения,  содержащиеся  в   таких
документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее  представленными
заявителем исполнителю для получения технических условий);
     ситуационный план (прилагается, если сведения,  содержащиеся в таких
документах, изменились по сравнению со сведениями,  ранее представленными
заявителем исполнителю для получения технических условий);
     расчет максимального часового  расхода  газа  (не  требуется,   если
планируемый максимальный часовой расход газа не  более  5  куб.   метров)
(прилагается, если сведения, содержащиеся в таких  документах, изменились
по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем  исполнителю
для получения технических условий);
     согласие  основного  абонента  на   подключение     (технологическое
присоединение)  к  сетям  газораспределения  и  (или)     газопотребления
основного абонента, а также на строительство  газопровода  на   земельном
участке основного абонента, если подключение осуществляется  на земельном
участке, правообладателем которого является основной абонент  (в   случае
подключения  к  сетям  газораспределения   и   (или)     газопотребления,
принадлежащим третьим лицам) (прилагается, если сведения, содержащиеся  в
таких  документах  изменились  по  сравнению   со       сведениями, ранее
представленными  заявителем  исполнителю  для   получения     технических
условий);
     заверенная в установленном порядке  копия  договора  о   пользовании
объектами  инфраструктуры  и  другим  имуществом  общего    пользования в
соответствии с Федеральным законом  "О  садоводческих,  огороднических  и
дачных некоммерческих объединениях граждан" (в случае, если   подключение
осуществляется  с  использованием  объектов  инфраструктуры  и    другого
имущества общего пользования) некоммерческого объединения   (прилагается,
если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по   сравнению
со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения
технических условий);
     копии акта о подключении  (технологическом  присоединении)   объекта
капитального строительства лица, которое уступает право на  использование
мощности, или иных документов, подтверждающих параметры его   подключения
(технологического  присоединения),   и   заверенная       сторонами копия
заключенного соглашения об уступке  права на  использование  мощности,  а
также  документы,  удостоверяющие  размер  снижения  потребления     газа
(прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах   изменились
по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем  исполнителю
для получения технических условий);
     решение  общего  собрания  членов  некоммерческого     объединения о
назначении уполномоченного  лица  на  подачу  запроса  о   предоставлении
технических условий (прилагается, если сведения,  содержащиеся  в   таких
документах изменились по сравнению со сведениями, ранее   представленными
заявителем исполнителю для получения технических условий);
     копия   разработанной   и   утвержденной   в          соответствии с
законодательством  Российской  Федерации  документации  по     планировке
территории (проект планировки территории и проект межевания  территории),
предусматривающей  строительство  сети   газопотребления   в     пределах
территории, подлежащей комплексному  освоению  (в  случае   необходимости
подключения  (технологического  присоединения)  объектов     капитального
строительства,  расположенных   в   пределах   территории,     подлежащей
комплексному освоению) (прилагается, если сведения, содержащиеся  в таких
документах изменились по сравнению со сведениями, ранее   представленными
заявителем исполнителю для получения технических условий);
     топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и
подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями,
эксплуатирующими указанные коммуникации и  сооружения  (не   прилагается,
если заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание  (реконструкцию)
объекта индивидуального жилищного строительства);
     копии     заключений     газотранспортной         организации      и
газораспределительной  организации,  сеть   газораспределения     которой
технологически связана с сетью газораспределения исполнителя (при наличии
такой  сети),  о  наличии  или  об  отсутствии  технической   возможности
подключения (в случае, когда максимальный часовой расход газа   превышает
300 куб. метров).

Заявитель (юридическое лицо):

______________ ________________ _________________________________________
   должность       (подпись)             (фамилия, имя, отчество
                                     заявителя, контактный телефон)

Заявитель (физическое лицо):

______________ _____________ ____________________________________________
                  (подпись)              (фамилия, имя, отчество
                                      заявителя, контактный телефон)